Tư vấn đối thoại

Thứ Hai, 12/08/2019, 01:13:35

Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong trường hợp nào?

Xin quý báo cho biết, theo quy định, việc thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện trong những trường hợp nào?

NGUYỄN HẢI MINH (Hà Nội)

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT;

b) KCB không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này.

Ngày 10-6-2019, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong KCB BHYT.

Khoản 1 Điều 4 Thông tư này quy định, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo quy định tại Điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, người có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí KCB trong các trường hợp sau đây:

a) Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

b) Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT;

c) Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Chế độ ốm đau, thai sản của vận động viên

Trong thời gian tập trung tập huấn, thi đấu, vận động viên bị ốm đau, thai sản thì được hưởng quyền lợi như thế nào? Những người chưa tham gia hoặc không thuộc diện tham gia BHXH có được hưởng chế độ gì không?

TRẦN THU TRÀ (Bình Định)

Trả lời:

Vấn đề bạn đọc hỏi được quy định cụ thể tại Điều 5 Nghị định số 152/2018/NĐ-CP ngày 7-11-2018 của Chính phủ quy định một số chế độ đối với huấn luyện viên (HLV), vận động viên (VĐV) thể thao trong thời gian tập trung tập huấn, thi đấu. Cụ thể là:

1. Đối tượng quy định tại các điểm a, b, c khoản 1 Điều 2 Nghị định này (a- HLV, VĐV đội tuyển, đội tuyển trẻ quốc gia; đội tuyển, đội tuyển trẻ, đội tuyển năng khiếu ngành, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương đang hưởng lương từ ngân sách nhà nước; b- HLV đội tuyển, đội tuyển trẻ quốc gia; đội tuyển, đội tuyển trẻ, đội tuyển năng khiếu ngành, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương không hưởng lương từ ngân sách nhà nước; c- VĐV đội tuyển, đội tuyển trẻ quốc gia; đội tuyển ngành, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương không hưởng lương từ ngân sách nhà nước) thuộc đối tượng tham gia BHXH khi ốm đau, thai sản trong thời gian tập trung tập huấn, thi đấu được hưởng các chế độ sau:

a) Hưởng chế độ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật đối với HLV, VĐV đang tham gia BHXH, BHYT;

b) Được cơ quan sử dụng HLV, VĐV chi trả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT;

c) Được cơ quan sử dụng HLV, VĐV hỗ trợ bằng mức chênh lệch (nếu có) khi mức trợ cấp cho ngày nghỉ KCB do cơ quan BHXH chi trả thấp hơn mức tiền trả theo ngày quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 3 Nghị định này đối với HLV, VĐV đang tham gia BHXH.

2. Đối tượng quy định tại các điểm a, b, c khoản 1 Điều 2 Nghị định này chưa tham gia BHXH hoặc không thuộc đối tượng tham gia BHXH khi ốm đau, thai sản trong thời gian tập trung tập huấn, thi đấu được hưởng các chế độ sau:

a) Được hưởng chế độ BHYT theo quy định của pháp luật;

b) Được cơ quan sử dụng HLV, VĐV chi trả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT;

c) Được cơ quan sử dụng HLV, VĐV hỗ trợ bằng 50% mức tiền trả theo ngày quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 3 Nghị định này cho những ngày nghỉ KCB.

3. Đối tượng quy định tại điểm d khoản 1 Điều 2 Nghị định này (VĐV đội tuyển trẻ, đội tuyển năng khiếu ngành, tỉnh, thành phố trực thuộc T.Ư không hưởng lương từ ngân sách nhà nước) khi ốm đau, thai sản trong thời gian tập trung tập huấn, thi đấu được hưởng các chế độ sau:

a) Được hưởng chế độ BHYT theo quy định của pháp luật;

b) Được cơ quan sử dụng VĐV chi trả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT;

c) Được hưởng nguyên mức tiền hỗ trợ quy định tại khoản 4 Điều 3 Nghị định này cho những ngày nghỉ KCB.